How to
失敗の原因を、人でなく仕組みから探す。なぜを5回、重ねる
なぜ人を責めても直らないのか
「気をつける」は、次も同じ状況で、同じミスを起こします。同じ条件なら、誰がやっても起きます。
なぜを5回
- なぜ、誤った数字を出したか → 古いファイルを使った
- なぜ、古いファイルを → フォルダが似ていた
- なぜ、似ていた → 更新のルールがない
- なぜ、ルールがない → 担当が決まっていない
- なぜ、決まっていない → 引き継ぎで漏れた
4つの観点
- 手順：確認の手順があったか
- 情報：必要な情報が、届いていたか
- 環境：忙しさ、道具、配置
- 確認：二重チェックの仕組み
人を責めない問い
- 「誰が」でなく、「どこで止められたか」
- 同じ状況で、他の人も起こしうるか
まとめ
- 気をつけるでは再発を防げない
- なぜを5回重ねて、仕組みの穴を見つける
- 誰がでなく、どこで止められたかを問う