「気をつけます」をやめた課長が、なぜを五回重ねて、原因を見つけた話

食品加工会社の、製造課長、斎藤は、商品の、ラベルの、表示ミスを、起こした。

賞味期限の、印字が、一日、ずれていた。

担当した、部下の、岩田に、言った。

「気をつけて、くれ」

岩田は、深く、頭を、下げた。

三か月後、同じミスが、起きた。

今度は、別の、部下、佐野だった。

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斎藤は、気づいた。

人を、替えても、同じことが、起きる。

原因は、人では、ない。

先輩の、課長に、相談した。

先輩は、言った。

「なぜを、五回、重ねてみろ」

斎藤は、ホワイトボードに、書いた。

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なぜ、賞味期限が、ずれたか。

前日の、ラベルの、データが、残っていた。

なぜ、残っていたか。

印字機の、設定が、手動で、更新されていた。

なぜ、手動か。

システムが、古く、自動更新ができない。

なぜ、手動での、更新を、確認する人が、いないか。

ダブルチェックの、仕組みが、ない。

なぜ、ない。

以前の、担当者が、口頭で、教えていた。

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五回、重ねて、見えた。

岩田も、佐野も、悪くなかった。

誰がやっても、同じ条件なら、起きた。

斎藤は、対策を、決めた。

印字の前に、設定画面の、日付を、写真に、撮る。

別の人が、その写真を、確認して、サインする。

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その日から、写真と、サインの、手順を、始めた。

一か月後、表示ミスは、ゼロだった。

岩田は、言った。

「責められなくて、助かりました」

斎藤は、手帳に、書いた。

誰が、でなく、どこで、止められたか。

その下に、足した。

気をつけるでは、直らない。